O que você precisa saber para entender o TDAH

Meu filho não para quieto e vive desligado. Será que ele tem Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) ou Transtorno de Déficit de Atenção (TDA)?

Quase todas as crianças terão momentos de desatenção ou de comportamento fora do controle. Entretanto, para algumas crianças esses problemas são mais que ocasionais.

Crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), conhecido anteriormente por Transtorno de Déficit de Atenção (TDA), têm problemas de comportamento e desatenção que são tão frequentes e significativos que interferem com a capacidade de viverem suas vidas no dia a dia.

Para saber se seu filho tem TDAH, você deve procurar um médico. O neuropediatra está apto a realizar o diagnóstico de TDAH.

O que é o TDAH ou TDA?

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos do neurodesenvolvimento mais comuns da infância e que se caracteriza, como o nome diz, por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. No mundo, entre 7,2 e 15,5 % das crianças, dependendo do país, têm essa condição. Isso significa que a cada 100 crianças, de 7 a 15 terão o diagnóstico.

O TDAH é mais comum em meninos, sendo que para cada menina temos dois a quatro meninos com o diagnóstico. Esse transtorno pode afetar profundamente as interações sociais, o funcionamento emocional, o comportamento, o bem-estar e o aproveitamento escolar da criança.

Para o diagnóstico, os sintomas do TDAH precisam obrigatoriamente:

• Persistir por pelo menos seis meses em um grau além do esperado para a idade e o nível do desenvolvimento da criança;
• Interferir no funcionamento social, profissional ou acadêmico;
• Estar presentes em grande quantidade antes dos 12 anos de idade;
• Estar presentes em pelo menos dois ambientes (casa da família, casa dos amigos, escola, academia ou clube, trabalho e outras atividades);
• Não ser mais bem explicados por outras condições neuropsiquiátricas.

Como são os sintomas de hiperatividade e impulsividade no TDAH?

A criança com TDAH e sintomas de hiperatividade e impulsividade frequentemente:

• Se mexe ou batuca na cadeira;
• Levanta-se da cadeira em situações em que deveria permanecer sentada;
• Quando pequena, corre e sobe nas coisas em situações em que isso não é apropriado e nos adolescentes, pode haver uma sensação de inquietude;
• É incapaz de se envolver em brincadeiras ou atividades de lazer mais calmas;
• Não para, agindo como se tivesse sempre “com o motor” ligado;
• Fala bastante;
• Deixa escapar uma resposta antes que a pergunta seja feita, termina a frase dos outros, não aguarda a vez de falar;
• Tem dificuldade de esperar sua vez;
• Interrompe bastante as conversas, jogos e atividades, podendo começar a usar objetos dos outros sem pedir ou receber permissão.

Nem todos os sintomas de hiperatividade e impulsividade precisam estar presentes para o diagnóstico de TDAH ser feito. Esses sintomas costumam aparecer quando a criança tem quatro anos e costumam aumentar nos próximos três a quatro anos, podendo ter pico de maior intensidade entre 7-8 anos.

Os sintomas de hiperatividade no TDAH podem diminuir na adolescência. Já os sintomas de impulsividade tendem a persistir ao longo da vida e podem ocasionar rejeição de amigos e colegas e comportamentos perigosos, levando a machucados não intencionais.

Como são os sintomas de desatenção no TDAH?

A criança com TDAH e sintomas de desatenção frequentemente:

• Não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho e em outras atividades;
• Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (aulas, conversas, leituras e jogos prolongados);
• Parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente, mesmo na ausência de distração óbvia;
• Não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho;
• Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., gerenciar tarefas sequenciais, manter materiais e objetos pessoais em ordem, gerenciar o tempo, cumprir prazos…).
• Evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado;
• Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (material escolar, peças dos jogos);
• Se distrai com estímulos externos ou pensamentos não relacionados ao momento;
• Se distrai em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações, retornar mensagens, manter horários agendados…).

Nem todos os sintomas de desatenção precisam estar presentes para o diagnóstico de TDAH. Devido as demandas próprias da progressão escolar como necessidade de prestar mais atenção por mais tempo e se sentar quieto, os sintomas de desatenção no TDAH podem ficar mais evidentes na escola entre 8-9 anos de idade. Esses sintomas tendem a persistir na adolescência e eventualmente na idade adulta.

Quais são os três tipos de TDAH?

O TDAH pode ter apresentação predominantemente hiperativa e impulsiva, predominantemente desatenta ou apresentação combinada.

O subtipo do TDAH é baseado nos sintomas predominantes e pode sofrer mudanças ao longo do tempo.

Quais são as causas do TDAH?

Até o momento, os pesquisadores entendem que o TDAH pode ser causado por diversos fatores, isolados e principalmente em conjunto. Alguns deles são:

• Funcionamento cerebral diferente em áreas que controlam a atenção, os movimentos e os impulsos;
• Genética – é comum o diagnóstico de TDAH em mais de um membro da família. Uma criança com TDAH tem uma chance aumentada em 1-4 vezes de ter um dos pais com TDAH;
• Traumatismo cranioencefálico significativo – pode causar sintomas de TDAH em alguns casos;
• Prematuridade e baixo peso ao nascer – aumenta as chances de TDAH;
• Exposições pré-natais – ao álcool e nicotina aumentam os riscos de TDAH;
• Toxinas ambientais – em casos muito raros, exposição ao chumbo pode afetar o comportamento e desenvolvimento da criança.

E quais são as coisas que não causam TDAH?

• Comer açúcar demais – embora alguns pais relatem alterações do comportamento como agitação em crianças quando consomem muito açúcar, essas alterações não ocorrem com intensidade necessária para caracterizar o TDAH;
• Aditivos presentes nos alimentos – também não há evidências de que aditivos e conservantes alimentares estejam associados ao diagnóstico de TDAH;
• Quadros alérgicos e vacinação – não há qualquer fundamento científico na ideia de que alergias e vacinas causem TDAH. As vacinas são seguras para a maior parte das crianças e estão associadas a redução de morte e de outras intercorrências de saúde causadas pelas infecções que previne. Caso tenha dúvidas sobre vacinação, não deixe de conversar com seu médico pediatra.

Por que tantas crianças estão recebendo o diagnóstico de TDAH?

A cada dia mais profissionais tomam consciência da existência deste diagnóstico e dos benefícios do tratamento adequado, possibilitando que mais crianças sejam ajudadas. Isso pode justificar a sensação de que o número de casos está aumentando.

Além disso, o desenvolvimento escolar das crianças tem sido mais acompanhado pelos pais e valorizado como forma da criança se tornar um adulto financeiramente independente e satisfeito profissionalmente. Isso pode levar os pais a procurarem mais ajuda profissional para seus filhos com dificuldades na escola em decorrência de desatenção, hiperatividade e impulsividade acentuados, aumentando a incidência de diagnósticos.

O que pode ocorrer ao meu filho como consequência de ter o TDAH?

Em crianças e adolescentes, o TDAH está associado a dificuldades de desempenho escolar, rejeição social e machucados acidentais.

Crianças com TDAH apresentam uma probabilidade significativamente maior do que seus pares de desenvolver transtorno de conduta na adolescência e transtorno da personalidade antissocial na idade adulta, aumentando, assim, a probabilidade de transtornos por uso de substâncias e prisão.

Nos adultos, o TDAH está associado a piores desempenho, sucesso e assiduidade no campo profissional e a maior probabilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal. Acidentes e violações de trânsito são mais frequentes em condutores com o TDAH. Pode haver probabilidade aumentada de obesidade entre indivíduos com TDAH.

Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade podem ser enxergados como opções conscientes da criança, ou como decorrência exclusiva de alguma “falha” na educação dada pelos pais. Esse tipo de preconceito pode dificultar ainda mais o convívio social da criança com TDAH, bem como a instituição de medidas de suporte e adaptativas fundamentais nos ambientes escolares e em casa.

Dificuldades acadêmicas, problemas escolares e negligência pelos colegas tendem a estar principalmente associados a sintomas acentuados de desatenção. Já a rejeição por colegas e, em menor grau, lesões acidentais são mais proeminentes com sintomas acentuados de hiperatividade ou impulsividade.

Existe tratamento para melhorar os sintomas do TDAH e suas consequências! Procure um neuropediatra.

Como é feito o diagnóstico do TDAH?

Se você suspeita que seu filho tenha TDAH, deve falar com seu médico de confiança. Ele irá encaminhar seu filho para uma avaliação com profissional capacitado para realizar o diagnóstico do TDAH, como um neuropediatra. O reconhecimento precoce e tratamento adequado são importantes para prevenir ou limitar as dificuldades acadêmicas, emocionais e de comportamento.

Não existe um exame laboratorial ou de imagem que faça o diagnóstico de TDAH!

Para que o diagnóstico de TDAH seja feito, o médico especialista deverá utilizar toda sua experiência para determinar a presença dos critérios de diagnóstico, que são clínicos. Para isso, irá buscar o relato de pessoas que convivem de perto com a criança, como pais e professores, e da própria criança, conforme possa colaborar. Além disso, fará uma avaliação completa do desenvolvimento, psicossocial e educacional.

Existem diversas condições médicas e psicológicas que podem ter sintomas semelhantes aos do TDAH. Por isso, a avaliação do neuropediatra será detalhada, sendo necessárias mais de uma consulta e eventualmente a avaliação de outros profissionais de saúde, como psicólogos.

Existem outras condições médicas e psicológicas que podem se associar ao TDAH?

Sim, outros transtornos do neurodesenvolvimento e condições psicológicas podem acompanhar o diagnóstico de TDAH em até metade das crianças. Muitas vezes essas condições são difíceis de se diferenciar do TDAH, pois têm alguns sintomas que se sobrepõe. Para isso a experiência do neuropediatra que avalia a criança é fundamental!

O Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) ocorrem em metade das crianças com TDAH de apresentação combinada e um quarto daquelas com apresentação predominantemente desatenta. O Transtorno da Conduta (TC) ocorre em até um quarto das crianças e dos adolescentes com a apresentação combinada, dependendo da idade e do ambiente. Tanto o TOD como o TC são mais comuns em meninos.

Além destes, transtornos de aprendizagem estão associados ao TDAH em 20-50 % das crianças. Outros que ocorrem de maneira menos frequente são transtornos da comunicação (incluindo linguagem, fala e comunicação), transtorno de espectro autista (TEA), transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de tique.

Transtornos de humor como o transtorno depressivo maior e transtornos de ansiedade ocorrem em até 18-25% dos indivíduos com TDAH, sendo mais comuns em meninas e em crianças com apresentação combinada e desatenta.

Além disso, entre adultos com diagnóstico pregresso de TDAH, transtornos por abuso de substância, transtorno da personalidade antissocial e outros transtornos da personalidade são mais frequentes do que na população geral.

Um neuropediatra experiente deve avaliar a presença das condições descritas acima e orientar da melhor forma o seu acompanhamento e tratamento.

Quais os tratamentos para o TDAH ou TDA?

O tratamento do TDAH começa com orientações gerais sobre estratégias e adaptações a serem seguidas em casa e na escola visando usar as habilidades da criança para reduzir o impacto dos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade na vida da criança.

O treinamento dos pais baseado em técnicas de terapia cognitivo comportamental fornece conhecimento e ferramentas para auxiliar no manejo das situações desafiadoras envolvendo os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade na vida da criança.

Além disso, podem ser necessárias medicações para a melhora dos sintomas do TDAH.

Sim, dependendo do caso, as medicações podem ser necessárias em associação às estratégias comportamentais. O(s) melhor(es) tratamento(s) dependem do quadro de cada criança e de outras variáveis como a idade e a presença de outras condições associadas. Converse com um neuropediatra pra saber qual o caso do seu filho.

Mas meu filho(a) precisa de tratamento para o TDAH?

Muitos pais se perguntam se seus filhos precisam de tratamento. Os especialistas e os estudos apontam que sim, pelo fato de o TDAH não tratado poder ter consequências negativas sérias, como dificuldades escolares acentuadas, alterações comportamentais que prejudicam a socialização e colocam a criança em risco de acidentes.

O tratamento pode ajudar as crianças a:

• Se relacionar melhor com seus pais, professores, irmãos e colegas;
• Melhorar o aprendizado na escola;
• Lidar melhor com as regras sociais e cumprir combinados que são tão fundamentais ao convívio no ambiente familiar, escolar dentre outros;
• Serem avaliadas e acompanhadas para o risco de condições associadas que podem precisar de tratamento específico, como depressão, ansiedade, transtornos de aprendizagem e comunicação, transtorno por abuso de substâncias etc.

Qual é o melhor tratamento?

A resposta é: depende. A escolha do tratamento depende da idade da criança, preferências da família, intensidade dos sintomas, resposta às medidas de modificação ambiental e treinamento parental, presença de outros diagnósticos associados. As opções incluem:

• Treinamento parental baseado em técnicas de terapia cognitivo comportamental, voltado para a análise das interfaces entre pensamento, emoção e comportamento, visando o manejo de comportamentos e situações desafiadoras no cuidado da criança;
• Aconselhamento dos pais para modificações e adaptações ambientais;
• Aconselhamento da escola para adaptações visando otimizar o aproveitamento escolar da criança;
• Medicamentos;
• Acompanhamento multiprofissional com psicólogos e psicopedagogos auxiliando na implementação de modificações na rotina de estudos e no treinamento parental baseado em técnicas de psicologia comportamental;
• Acompanhamento multiprofissional se houver outros diagnósticos presentes como transtornos de comunicação, transtornos de aprendizagem, outros transtornos do neurodesenvolvimento como autismo, transtornos do humor ou de ansiedade, incluindo psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e etc…

Quais os princípios do tratamento do TDAH?

Na maioria dos casos, o tratamento deve incluir:

• Plano de manejo a longo prazo incluindo:
  • Objetivos em relação ao comportamento
  • Acompanhamento e monitoramento dos objetivos
• Educação sobre o TDAH
• Trabalho em equipe entre os médicos, pais, professores, cuidadores, outros profissionais da saúde e a criança
• Medicação
• Treinamento parental no manejo de comportamentos
• Aconselhamento familiar e da criança

Os objetivos a serem alcançados em relação ao comportamento devem ser realistas. O tratamento para o TDAH exige esforços e acompanhamento a longo prazo, o que pode ser difícil de ser seguido.

Muitas vezes, mesmo com o tratamento otimizado, as crianças ainda podem ter problemas de relacionamento e dificuldades escolares. No entanto, caso os objetivos terapêuticos não sejam atingidos, é preciso reavaliar os tratamentos. Os esforços contínuos dos pais serão fundamentais para propiciar um futuro saudável para o seu filho.

Como é o tratamento medicamentoso do TDAH?

As medicações estimulantes podem ser a primeira linha de tratamento para o TDAH ou ser utilizados como segunda escolha em crianças nas crianças que não respondem bem às medidas comportamentais. Cada caso deve ser avaliado de maneira individual, considerando a intensidade dos sintomas e preferências da família. Para a maioria das crianças, o tratamento com medicações estimulantes é seguro e efetivo no alívio dos sintomas do TDAH.

Ao contrário do que diz o nome, estimulantes não deixam a criança mais estimulada e agitada, mas atuam estimulando e melhorando a comunicação entre diversas áreas cerebrais envolvidas no controle da atenção, dos impulsos e do comportamento motor e emocional. Isso favorece a melhora da atenção, concentração e autocontrole.

No entanto, medicamentos não são a cura do TDAH e não ensinam a criança a se comportar, seguir combinados e permanecerem motivadas. Para melhorar esses aspectos, a orientação parental e o acompanhamento da criança com técnicas de terapia cognitivo comportamental pode ajudar.

Estudos apontam que 80 % das crianças com TDAH tratadas com estimulantes melhoram bastante quando a apresentação ideal e a dose correta são encontradas.

Quais os tipos de medicação estimulantes utilizadas no TDAH?

No Brasil, existem duas substâncias liberadas para o uso: o metilfenidato e a lisdexanfetamina. Quando em dose correta, os efeitos do início da ação são observados em 30-40 minutos

O metilfenidato pode ser encontrado na forma de curta duração, que geralmente dura de 3-5 horas, podendo precisar de mais de uma tomada ao longo do dia, tendo geralmente um custo menor. No Brasil, a apresentação mais conhecida tem o nome comercial de Ritalina.

 A forma de liberação estendida, com tempo de 8-12 horas de ação, geralmente sendo utilizadas uma vez pela manhã, tendo um custo mais elevado. No Brasil, as formas mais conhecidas têm o nome comercial de Ritalina LA e o Concerta.

A lisdexanfetamina tem somente a forma de liberação estendida, podendo durar até 12 horas, geralmente sendo utilizada uma vez pela manhã, tendo um custo mais elevado. No Brasil, a apresentação tem o nome comercial de Venvanse.

Geralmente o tratamento é iniciado com um dos estimulantes, sendo trocado por outro quando o efeito esperado não é atingido.

Quais são os principais efeitos colaterais das medicações estimulantes utilizadas no TDAH?

Os efeitos colaterais mais comuns são:

• Perda de peso/apetite;
• Problemas de sono.

Alguns efeitos menos comuns são:

• Efeito rebote (hiperatividade ou mau humor quando o efeito da medicação vai passando, ao longo das horas);
• Retraimento social;
• Dor de estômago;
• Dor de cabeça;
• Mãos frias;
• Aumento da frequência cardíaca ou pressão arterial;
• Aparecimento de tiques;
• Pequena redução no crescimento.

A maioria desses efeitos colaterais é leve e temporária. A redução do apetite pode ser melhorada se a medicação for tomada logo após as refeições ou se as refeições forem feitas de 30-40 minutos após a medicação. Outras questões podem ser manejadas com alterações na dose e forma de administração da medicação, com a troca de estimulante ou com a troca do estimulante por um não estimulante.

Caso o primeiro e o segundo estimulante não tenham funcionado bem, geralmente partimos para a próxima escolha.

Atomoxetina, tratamento de terceira escolha para o TDAH.

A Atomoxetina (nome comercial Strattera) é uma medicação não estimulante, geralmente escolhida quando o paciente tem efeitos colaterais intoleráveis, ou não obtém a resposta esperada com a primeira e segunda opção de estimulantes. Os efeitos colaterais mais comuns são perda de peso, dor de estômago, e problemas para dormir. Mais raramente, pode ocorrer hepatite medicamentosa.

Tanto quanto o estimulante, a atomoxetina pode cursar em casos raros com sintomas psiquiátricos e comportamentais mais graves.

Quais são as outras opções medicamentosas (quarta, quinta e sexta escolhas)?

Outras opções são medicamentos como imipramina, nortriptilina e bupropiona ou a clonidina.

Como são os tratamentos baseados em técnicas de terapia cognitivo comportamental?

O tratamento é oferecido por psicólogos e inclui modificações no ambiente da criança para auxiliá-la a encontrar formas mais funcionais de se comportar. Quando sintomas de impulsividade e dificuldade de autocontrole são acentuados, o tratamento comportamental deve ser associado.

O objetivo é melhorar o comportamento e aprendizado na escola e o relacionamento com amigos, cuidadores e irmãos. Geralmente, a orientação dos pais vai incluir:

• Uso de agenda, favorecendo rotinas para melhor organização e previsibilidade;
• Redução de distrações (telas, objetos esparramados) nos momentos em que a concentração é desejada);
• Estabelecimento de locais práticos e funcionais para que objetos como materiais escolares e brinquedos sejam guardados;
• Estabelecer objetivos realistas e passíveis de serem atingidos;
• Reforço positivo de esforços condizentes com os objetivos;
• Uso de listas e painéis de anotação para ajudar a criança a visualizar as tarefas importantes e checar seu cumprimento;
• Uso de pausas programadas durante tarefas que exijam muita atenção;
• Permitir que a criança faça escolhas, mas limitar as opções dentro daquilo que se considera aceitável;
• Encontrar hobbies e atividades físicas onde a criança se sinta motivada;
• Utilizar de técnicas de orientação calmas, incluindo técnicas de distração de situações indesejadas, retirada da criança de situações de perda de controle com posterior conversa visando nomear os sentimentos envolvidos e estabelecer outras formas de lidar com as emoções.

O que pode ser feito na escola para ajudar a criança com TDAH?

As crianças com TDAH se beneficiam de modificações nas técnicas pedagógicas e outras adaptações que incluem:

• Envio das tarefas de casa por e-mail ou supervisão da anotação das tarefas de casa pela criança;
• Manter a criança sentada nas cadeiras mais a frente, e distantes das janelas;
• Permitir que a criança tenha mais tempo para realizar provas e tarefas;
• Combinar com a criança uma forma discreta (gesto, sinal) de sinalizar para que ela aguarde sua vez de falar por exemplo;
• Valorizar a participação da criança em tarefas como ir a lousa ou se levantar para pegar algum material, como forma de oferecer pausas naturais.

É comum crianças com TDAH terem problemas associados de comunicação, transtornos de aprendizagem. Se mesmo com a melhora da atenção e comportamento as dificuldades escolares se mantiverem, é importante avaliar a presença de outras condições que dificultem o aprendizado como comorbidades associadas e questões psicológicas.

Tratamentos alternativos para o TDAH:

Medicina alternativa e complementar não fazem parte da medicina convencional. Alguns pais procuram esses tratamentos por acreditarem que sejam mais seguros, mais naturais ou até mesmo que possam curar o TDAH. No entanto, estudos científicos não evidenciaram benefícios dos tratamentos alternativos citados abaixo:

• Suplementos vitamínicos;
• Medicações para tratamento de vertigem;
• Biofeedback por eletroencefalograma;
• Cinesiologia aplicada (para alinhar os ossos do crânio);
• Redução do consumo de açúcar;
• Treinamento optometrico da visão (que considera que problemas de sensibilidade e movimentação dos olhos possam causar problemas comportamentais).

Sempre conte ao seu médico sobre o uso de terapias alternativas para o tratamento do TDAH, uma vez que essas terapias podem interagir com as medicações prescritas para o TDAH.

Uma cura para o TDAH está próxima?

O TDAH não é uma doença, portanto não se busca sua cura. No entanto, pesquisas avançam em entender o papel do cérebro no TDAH, as consequências do TDAH a longo prazo e as melhores formas de cuidado dos sintomas que têm impacto na qualidade de vida. Além disso, busca-se valorizar as características que as pessoas com TDAH que são protetoras.

Meu filho irá ter as características do TDAH resolvidas quando crescer?

De acordo com os estudos, a prevalência do TDAH em crianças pode variar entre 7-15% e em adultos de 2,5-4%. Em geral, 60-85% das crianças continuam a ter sintomas de TDAH na adolescência e até 65% quando continuam a ter sintomas de TDAH quando se tornam adultos.

No entanto, ao desenvolver as potencialidades, melhorar seus ambientes e usar medicação quando necessário, adultos com TDAH podem se sentir muito satisfeitos em suas relações interpessoais e no trabalho. Em algumas carreiras, a personalidade cheia de energia de quem tem TDAH pode inclusive ser uma vantagem!

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